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Dudas frecuentes de pacientes de aseguradoras

 

1.- ¿Qué es una programación de cirugía, tratamiento u hospitalización?

Es el proceso donde el paciente, puede de manera anticipada informar a la aseguradora que tendrá próximamente una intervención quirúrgica, hospitalización por tratamiento o alguna cirugía ambulatoria.

2.- ¿Cuándo aplica una programación? Siempre y cuando no sea una urgencia, ya que cualquier tipo de programación una vez mandada la información tarda días en llegarnos la autorización.

3.- ¿Qué beneficios obtengo al realizar una programación?

* El medico elige de manera oportuna el hospital en convenio.

* Le permite comprobar la disponibilidad y el uso de las instalaciones hospitalarias (elegir dia y hora de hospitalización)

* conoce con anticipación si el tratamiento está o no cubierto (si procede o no)

* evita que el paciente cubra el monto de gastos procedentes, ya que su seguro pagara directamente al proveedor y a los medicos de convenio

* El paciente solo pagara un deducible, coaseguro y gastos personales:

Deducible: es la participación económica que tiene que cubrir cuando se presenta una enfermedad o accidente. Este monto fue determinado por usted y está señalado en la caratula de su póliza.

**en caso de realizar el pago de su deducible al hospital, favor de pedir el comprobante del mismo

Ejemplo: si ante tu aseguradora eliges un deducible de $500 pesos y tuviste una emergencia médica que tu cuenta salió de $2000 pesos, tu solo tendrías que pagar al momento del alta el deducible de $500pesos y la aseguradora pagaría el resto $1,500

Coaseguro: es un porcentaje que se aplica al monto total de los gastos procedentes en los que se incurren durante un accidente o empresa, una vez que sea descontado el deducible.

Gastos personales: Son artículos personales que la mayoría de las aseguradoras no cubre o que no están relacionados con el siniestro o enfermedad, tales como: urinal, termómetro, almohada de paciente, protector de cama, toallitas húmedas, esponja de baño y medicamentos que para ellos no proceden.

4.- ¿Qué papelería necesito para realizar una programación?

*Informe médico: este va firmado por cada especialista involucrado en su atención médica, es necesario que el medico indique el diagnóstico definitivo y correctamente llenado (sin dejar espacios en blanco), vigencia no mayor a 6 meses. En caso de que el paciente requiera tratamientos o procedimientos de más de una sesión, es importante que en cada informe vayan claramente las fechas y el número de sesiones de tratamiento medio o quirúrgico.

*Aviso de accidente o enfermedad: debe de ir debidamente llenado y firmado por el asegurado (titular de la póliza), señalando el padecimiento o mecanismo de lesión por el cual solicita la programación de cirugía y/o tratamiento médico.

* Credenciales: INE del paciente y del titular de la póliza y credenciales de la aseguradora.

*estudios: se requiere interpretación de  rayos x o laboratorios los cuales corroboren el diagnostico que el medico redacta en el informe médico.

5.- ¿A dónde puedo acudir para solicitar los formatos  y realizar una programación?

Puede ser con el médico tratante, ya que ellos cuentan con los formatos necesarios, directamente al depto. De aseguradoras y empresas o en nuestra página. Para cualquier duda respecto a programaciones se pueden comunicar directamente al teléfono 7051910 ext. 123/301/153 y con gusto los orientamos. Pueden acudir directamente a nuestro departamento si hay dudas del llenado de los formatos

6.- ¿Una vez presentada la información solicitada para una programación, cuánto tiempo se tarda la aseguradora para responder? Min 5 días, hasta 15 días dependiendo de la aseguradora.

7.- ¿Qué pasa si mi médico no es médico de red de la aseguradora?

Es importante rectificar con su médico ya que muchos medicos no trabajan con las aseguradoras, por lo tanto si su médico tratante no acepta el tabulador de la aseguradora, es importante mencionarlo antes de realizar la programación, de hecho en el informe médico viene un apartado donde dice si se ajusta o no al tabulador. Si el medico no está de acuerdo el paciente tendrá que pagarle directamente a su médico y manejarlo vía reembolso los honorarios, de lo contrario si el medico acepta ajustarse al tabulador pero no es médico de red, no hay problema en el informe médico se menciona eso para que le llegue el tabulador  dentro de la programación.

8.- ¿cómo puedo hacer para meter un reembolso?

Hay que pedir factura de todo a nombre del titular de la póliza, solicitar estados de cuenta y las interpretaciones de los estudios realizados, llenar los formatos correspondientes (informe médico y aviso), una vez teniendo todo junto hay que llevarlo directamente a las oficinas más cercanas según la aseguradora correspondiente.

9.- ¿Qué cobertura tiene mi seguro de gastos medicos?

Es importante verificar directamente al call center ya que esa información es confidencial y al momento de consultar no nos proporcionan esos datos, como suma y cobertura, los montos de deducible y /o coaseguros casi siempre vienen establecidos en las credenciales.

10.- ¿si cuento con póliza de gastos medicos y tuve un accidente como procede?

Ingresa el paciente por el área de urgencias, presentar su credencial de la aseguradora para reportar el ingreso inmediato y al momento de la llamada nos confirman si su póliza cuenta con cobertura de cortas estancias, esto quiere decir que muchas pólizas, la mayoría requiere que el paciente cumpla 24 Hrs para proceder con una cobertura, y verificar el monto de su deducible ya que hay pólizas con deducibles muy altos de $10,000 o 15,000 mil pesos y el asegurado viene el área de urgencias y la cuenta sale en $5,000, automáticamente esa cuenta no procede por la aseguradora ya que tiene que superar el monto del deducible, en esos casos se le da la opción al paciente que lo maneje vía reembolso.